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就诊须知

                                   门诊特殊疾病办理流程
 

一、办理

1. 初次办理:需要办理门诊特殊疾病的人员根据《初次申办门诊特殊疾病办理须知》,办理相关疾病的病情证明和检查报告。详情请点击《初次申办门诊特殊疾病办理须知》。(本条只针对初次办理门诊特殊疾病的参保人员)

2. 初次办理或再次办理:参保人员根据自己的病情,选择一家市医保局定点的医院作为本次办理门诊特殊疾病的治疗医院,到该院的门诊医疗办公室领取空白的《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》

3. 医生根据病情,如实填写病情诊断、治疗项目、检查项目、药品名称(含用法)、预计每月费用及3个月的费用总额,由该院医保办或医务处或门诊医疗办公室进行审批、签署意见并盖章。

4. 中断治疗6个月(含)以上,如需继续治疗,参照初次办理的程序(第1条)进行办理。

5. 病人在住院期间,不能办理门诊特殊疾病。办理特殊疾病期间如病情变化需要住院,可以根据病情选择市医保局定点的任何一家医院住院治疗,住院费用按住院的相关程序予以报销。

6. 市医保局就报销范围、有效时间范围、方式等签署审批意见。

7. 肺结核病门诊特殊疾病的相关手续直接在结核病专科医院办理,市医保局特殊疾病窗口不予受理。

二、治疗

8. 门诊特殊疾病须使用统一印制的门诊特殊疾病专用病历和处方(由医院提供),每张处方的药量最长不得超过15天。超时超量开药或与病情不相符以及未按规定办理产生的费用等,统筹基金不予支付。

9. 门诊特殊疾病如在审批期内确需更换治疗和/或用药方案,需办理由相应科室主管医师填写的《门诊特殊疾病治疗和用药更改申请表》,并由科主任同意后加盖医院公章,然后与《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》的个人联(红联)一起交市医保局审核处审批,确定更改有效时间。若是增加疾病,还需符合《初次申办门诊特殊疾病办理须知》的相关规定。

三、报销所带资料

10.(1)门诊特殊疾病审批表;

(2)财政部门制作或监制的医疗服务收费专用票据;

(3)门诊特殊疾病专用病历处方,检查、化验报告单,药品和治疗项目价格费用清单;

(4)病员本人的成都市建行、农行或工行活期储蓄存折;

(5)社保卡、身份证,若是代办人办理,还需代办人身份证;

(6)在门诊特殊疾病期间,若又住院的,需一并带上住院费用明细清单。

四、报销

11.费用由个人先垫付,期满之日起3个月内前来报销,逾期不予受理。

12.精神类疾病,符合精神疾病分类(CCMD—3)0—3类的,每6个月审批、报销一次,报销时不支付起付线。在报销后,若需继续治疗,需重新办理申报和审批手续。

13.除上述第11条[精神疾病分类(CCMD—3)0—3类]之外的疾病,每3月报销一次,报销时要支付起付线。在报销后,若需继续治疗,需重新办理申报和审批手续。

14.报销在市医保局基本医疗处办理。门诊特殊疾病的报销政策与住院的报销政策一致。每次报销金额=(每3个月门诊费用总额—自费部分—自付部分—该院起付线)×[(年龄×0.2+75)÷100]。

15.起付线标准    三级医院:970元;  二级医院:580元;  一级医院:360元。

16.办理特殊疾病期间若又住院的,其在住院期间产生了与特殊疾病门诊相重复的费用,在特殊疾病报销时,统筹基金不予支付。

五、异地医疗

17.参加我市基本医疗保险的单位在异地的分支机构和异地安置的职工,符合本办法规定的特殊疾病患者,到市医保局审核处领取《成都市异地分支机构及退休安置人员特殊疾病门诊定点医疗机构登记表》,在所在地选一家社保定点医院。选定的医院在《登记表》上签章,并经选定的医院所属的社保部门同意并签章后,方可在所选择的医院就诊。医疗费用由个人先垫付,3(6)个月期满后,到市医保局审核处办理相关报销手续。《成都市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊审批表》不需医院签章,报销时在医保局填写,由医保局直接审核报销。

提示:请把本次医保局审批并盖章的特殊疾病门诊审批表(红色)复印一张,期满后续办特殊疾病门诊审批业务时一起带来,以便审批工作。